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  入所・ショートステイ　申込書

  通所リハビリテーション（デイケア）　申込書

まずは、事前にお電話でお問い合わせの上、このページよりダウンロードまた、用紙の記載をお願い申し上げます。
施設へ直接持参して申し込まれる場合は、介護保険被保険者証または要介護認定結果通知をお持ちください。
なお、この申込書を提出したことで入所が決定するわけではありません。入所が決定したときは、施設からお知らせいたします。
申し込み後に状況の変化（転居、入院、連絡先の変更等）があった場合は、必ず施設までお知らせください。

  施設情報提供書

施設情報提供書は、医療機関で作成してもらうため、医療機関にて費用がかかります。

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